Sologic® para quase-acidentes
Em muitas empresas, os eventos de quase-acidentes recebem pouca atenção. Alguns clientes dizem que sentem um enorme alívio sempre que evitam uma falha. Todos ficam felizes de o evento não ter ocorrido e é tentador voltar rapidamente para as rotinas conhecidas. É somente quando algo catastrófico ocorre que as organizações frequentemente descobrem uma série de erros e falhas no processo que estavam presentes o tempo todo. Quando ocorrem quase-acidentes, mas nenhuma ação é tomada, as causas subjacentes ainda estão presentes e normalmente surgem de novo no futuro – com frequência em eventos diferentes e significativos.
Perigos e acidentes evitados por um triz
A maioria dos eventos quase sempre é precedida por quase-acidentes. Sua organização:
- Evitou por pouco um desligamento, acidente, problema no atendimento ao cliente ou problema na cadeia de fornecimento?
- Teve quase-acidentes que não foram reportados, ficaram perdidos em procedimentos burocráticos ou permanecem no limbo entre divisões?
- Registrou quase-acidentes como erro humano ou falta de atenção?
- Realizou investigações de rotina ou incompletas sem implementar mudanças?
- Aprendeu com os quase acertos somente depois que os funcionários foram disciplinados, demitidos ou promovidos?
- Descobriu que um incidente recente foi precedido por vários quase-acidentes semelhantes?
Em nossa experiência, os quase-acidentes frequentemente não são reportados, pois as partes envolvidas não querem alarmar gerentes, colegas ou o público. Afinal de contas, todos já têm com o que se preocupar. Eles podem temer culpa ou repercussões – mesmo que tenham evitado um problema colossal. Nossos clientes nos dizem que procedimentos de relatórios podem ser onerosos, demorados ou muito complicados. Às vezes, as pessoas acham que simplesmente não há motivo: o acidente ocorreu, então vamos adiante e voltar para o trabalho.
Oportunidade para melhoria
Os quase-acidentes representam uma potente oportunidade para mudança. Muitos de nossos clientes aplicam análise de causa raiz para encontrar padrões ocultos que poderiam ter consequências catastróficas. Usando a lógica de causa e efeito, eles descobrem riscos sistêmicos que elevam o potencial para que eventos indesejados ocorram. O método da Sologic® também vai além do comportamento humano para se concentrar nas várias causas controláveis de cada evento. Ele é escalonável e universal.
Cada quase-acidente compartilha muitas das mesmas causas de um incidente maior que ocorra. O pacote de solução de ACR da Sologic ajuda você a identificar, corrigir e prevenir as causas de eventos significativos – com um sólido retorno de seu investimento. Nós treinaremos sua equipe para trabalhar de forma mais coesa e aproveitar as oportunidades que os quase-acidentes representam, promovendo ao mesmo tempo um ambiente aberto para o aprendizado e redução de riscos.
Fale conosco para saber mais como a análise de causa raiz (ACR) da Sologic pode ajudá-lo a minimizar quase-acidentes.
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Conheça as habilidades de ACR na Sologic em cenários de sala de aula interativa no mundo inteiro.
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