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Martin Bromley creó el Grupo de Factores Humanos Clínicos y aplaudió el regreso al trabajo del equipo clínico que estuvo involucrado en los eventos que rodearon la muerte de su esposa ...

En marzo de 2005, Elaine Bromley murió durante una operación de rutina. Después de la muerte de su esposa, Martin Bromley, un piloto de línea aérea con experiencia en Factores Humanos, enfatizó que quería que el Servicio de Salud aprenda e implemente el aprendizaje de este trágico evento y lo más importante para garantizar que haya cambios de práctica en todo el Reino Unido. para asegurarse de que esto nunca vuelva a suceder.

Con buena salud, Elaine había sido sometida a una cirugía menor por una afección sinusal. Durante la anestesia, las vías respiratorias de Elaine colapsaron. Elaine permaneció privada de oxígeno durante un período prolongado y, en consecuencia, unos 13 días después de la operación original, ante un daño cerebral irreparable y en consulta con los médicos, Martin tomó la desgarradora decisión de desconectar el soporte vital de Elaine.

Durante el evento, tres consultores muy experimentados trabajaron en Elaine a medida que la situación empeoró y cuatro enfermeras altamente calificadas asistieron.

Después de una deconstrucción detallada del incidente, se encontró que:

* No se puede intubar y no se puede ventilar es una condición reconocida en anestesia y existen pautas para manejar esta situación.

* El anestesista principal, en sus propias palabras, "perdió el control" de la situación.

* Hubo una evidente pérdida de conciencia del tiempo por parte de los médicos.

* Hubo un colapso en los procesos de toma de decisiones.

* Hubo una falta de reconocimiento de la gravedad de la situación, sin duda la conciencia de lo que estaba sucediendo no fue compartida por o entre los consultores que trabajan en Elaine. La comunicación entre los consultores 'se secó'.

* No hubo un liderazgo claro del equipo que resulte, dijeron los que prestaron testimonio en la investigación, que sentían que había un interrogante sobre quién estaba a cargo.

* Elaine fue llevada a la sala de recuperación en lugar de a una unidad de automóvil intensiva, durante una hora y media después del evento crítico y se fue a despertar de forma natural, lo cual, de hecho, ella no ...

Curiosamente, la historia con las enfermeras fue muy diferente: las enfermeras fueron convocadas a los 6-8 minutos del evento. En general, eran conscientes de lo que estaba sucediendo y de la gravedad de la situación, así como de lo que debía suceder:

* Una de las enfermeras le pidió a otra que fuera a buscar el set de traqueotomía, cuando anunció a los consultores que el conjunto de traqueotomía ya estaba disponible y no hubo respuesta.

* Otro, que entró y vio el color y los signos vitales de Elaine, inmediatamente se retiró y llamó a la UCI para una cama, regresó y anunció que la cama estaba disponible y en sus propias palabras los consultores la miraron como diciendo '¿por qué? ¿Estás sobre reaccionando? '. Ella canceló la cama.

* Dos de las enfermeras declararon en la investigación que sabían lo que debía suceder pero que no sabían cómo abordar el tema.

Martin hace una comparación con el hecho de que estos mismos factores, la falta de liderazgo, la falta de conciencia situacional, la interrupción de la comunicación y el colapso en la toma de decisiones combinados con la falta de asertividad son los mismos factores que están presentes en el 75% de los accidentes de aviación

La búsqueda de Martin ha sido cuestionar por qué esta comprensión del análisis de causa raíz y factores humanos que domina los procedimientos de la industria de la aviación y la revisión y el diseño de sus sistemas y equipos, no es más ampliamente aceptada en la atención médica. Está decidido a cambiar esto y a influir en la práctica clínica.

Como piloto, ilustra el punto destacando que no solo hay una verificación física y sistemática exhaustiva de todos los equipos antes de cualquier vuelo, sino que también la tripulación se reúne para una reunión informativa. Este informe es para discutir lo que esperan que suceda, pero lo más importante es pensar en todas las posibilidades de lo que podría suceder. Ellos determinan lo que pueden y deben esperar el uno del otro, incluyendo que pueden necesitar que se les recuerde tomar ciertas medidas.

Este informe juega un papel vital ... es una apertura de la comunicación. Los factores humanos nos dicen que todos estamos equivocados sin importar cuán buenos somos y que necesitamos gente a nuestro alrededor que nos ayude. Este informe inicial ayuda a crear un entorno dinámico en el que los colegas están abiertos a sugerencias, de modo que las personas se sientan libres de expresar su preocupación y de saber que los demás, incluidos los más antiguos, escucharán.

Martin concluye en su poderoso video - Just A Routine Operation - diciéndonos lo que finalmente le sucedió a las personas que estaban en la habitación cuando su esposa experimentó este incidente fatal ... Regresaron al trabajo. Él nos dice que esto es exactamente lo que quería que sucediera. Que al estar de vuelta en el lugar de trabajo pueden transmitir estos mensajes muy personales a sus colegas y cómo cree que todos ellos serán mejores clínicos a consecuencia de este trágico suceso, su participación en el análisis de lo sucedido y la implementación de cambios .

Martin reitera que las lecciones del análisis efectivo de la causa raíz y los factores humanos de otras industrias están ahí, aprendidas de la peor manera, para que el sector de la salud aprenda. Él, como yo, está convencido de que son igualmente aplicables a la atención de la salud y que estas lecciones pueden salvar vidas en el servicio de salud.

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