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La capacitación en análisis de causa raíz de Sologic proporciona las herramientas, las habilidades y el conocimiento necesarios para resolver problemas complejos en cualquier sector, dentro de cualquier disciplina y en cualquier escala.Lea más
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Sologic tiene el software de análisis de causa raíz adecuado para Usted y su organización. Los usuarios individuales pueden optar por instalar el software localmente o utilizar la nube. Nuestro software Causelink Enterprise se entrega en forma On Premise, instalado en la red de la organización, o como SaaS, en la nube.Lea más
RENUNCIA:El propósito de este ejemplo de ACR es proporcionar una ayuda de aprendizaje a los estudiantes de Sologic y otras personas interesadas en el análisis de la causa raíz. La información contenida en los ejemplos publicados por Sologic proviene de fuentes disponibles públicamente, tales como artículos de periódicos y revistas, informes gubernamentales publicados, documentos académicos, en ocasiones, información de primera mano sobre el evento. Sologic no ha investigado ningún evento publicado en sologic.com profesionalmente. Si tiene preguntas, comentarios o inquietudes, envíenos un correo electrónico a info@sologic.com.
Después de que se instalaron más de tres millas de tubería de polímero de alta densidad con más de 800 acoplamientos, la prueba hidráulica inicial de 25 PSI resultó en un 50-60 por ciento de los acoplamientos con fugas. Los acoplamientos se filtraron porque las juntas se dañaron durante la instalación y porque las superficies de sellado de la tubería no estaban preparadas correctamente. El daño en la junta fue causado por la desalineación de la junta debido a la lubricación incorrecta que se usa para instalar las juntas, entre otros problemas. Este problema resultó en una reducción de ganancias de $ 525.000 debido a un retraso de inicio de dos semanas ($ 400.000) y un aumento en los costos de bolsillo de $ 125.000 por reparaciones. Nuestro cliente también estaba descontento con los retrasos. Los impactos potenciales adicionales incluyen derrames notificables debido a fugas, la posible pérdida de un contrato de $ 5M y $ 100.000 en costos de limpieza. Las soluciones incluyen, entre otras, el uso de aceite vegetal para la lubricación de juntas durante la instalación; pulir las áreas de sellado de la tubería antes de instalar las juntas; usar un Sawzall con una hoja de diente fino para cortar el tubo en lugar de una motosierra; sombrear las superficies de instalación en días soleados y calurosos; e incorporando las recomendaciones del fabricante de tubería y acoplamiento en las especificaciones de tubería.
Resumen de causa y efecto
Las múltiples fugas de tubería en la tubería fueron causadas por múltiples fugas en los acoplamientos. Los acoplamientos se filtraron porque las juntas se pincharon/dañaron durante la instalación y porque las superficies de sellado de la tubería no estaban preparadas correctamente. Las juntas pinzadas fueron causadas por las juntas que no se deslizaban en las áreas de asiento designadas dentro del acoplamiento. Las juntas no se deslizaron adecuadamente debido a la falta de lubricación que habría permitido que las juntas se asentaran correctamente cuando se apretó el acoplamiento. La lubricación utilizada durante la instalación fue una solución de agua jabonosa con una proporción desconocida de agua y jabón. La relación de jabón y agua es desconocida porque los instaladores no rastrearon la cantidad de jabón que se puso en las botellas de agua, pero se dijo que no había mucho jabón en la mezcla. El fabricante recomendó una solución jabonosa, pero teniendo en cuenta esta aplicación en el clima cálido y soleado del desierto, no fue efectiva porque el agua se evaporó demasiado rápido.
Aparte del pellizco de la junta, causas adicionales relacionadas con imperfecciones en el área de superficie de la tubería no permitieron que las juntas formen un sello. Estas imperfecciones incluyen arañazos, gubias y anomalías en el área de la junta de la tubería. Los arañazos se crearon principalmente durante la transferencia de tuberías desde el área de almacenamiento/preparación hasta el área de instalación. Los arañazos se produjeron cuando los extremos de la cañería de 50 pies se arrastraron por el suelo durante el transporte. La tubería se levanta desde el centro con una carretilla elevadora, pero la tubería de polímero de alta densidad es maleable (especialmente cuando se calienta desde la temperatura ambiente) y la flexibilidad de la tubería permite que los extremos se doblen y toquen el suelo. Si bien no está en contacto constante con el suelo, la ruta de transporte no es lisa, nivelada y plana, por lo que los extremos entran en contacto con la superficie del suelo y las rocas cuando se mueve a la posición de instalación.
La mayoría de las imperfecciones más pequeñas no se abordaron durante la instalación original (solo se prepararon o eliminaron las irregularidades dramáticas). Los arañazos e imperfecciones de superficie aparentemente más pequeños no se destacaron como un área problemática durante el entrenamiento de acoplamiento en sitio proporcionado por el fabricante, por lo que los técnicos de instalación no sabían qué imperfecciones de la superficie requerían atención y qué imperfecciones eran aceptables. La demostración que los representantes del fabricante proporcionaron durante el entrenamiento incluyó la instalación de un acoplamiento de 3 "en un tubo de PVC de 3" sin lubricación. Los arañazos, la lubricación y el tubo de polímero de alta densidad no se abordaron durante esta demostración; sin embargo, se observa que cuando se les preguntó si el agua jabonosa podría proporcionar suficiente lubricación para la instalación, los representantes del fabricante confirmaron que una solución jabonosa sería aceptable.
Es importante tener en cuenta que el fabricante no fue parte de esta investigación y la evidencia recopilada proviene de las declaraciones del instalador, fotos y documentación de respaldo. El fabricante proporcionó manuales de instalación de campo con instrucciones de instalación y recomendaciones adicionales, pero estos manuales no se usaron durante la instalación, ya que el personal de campo asumió que la capacitación en el sitio era suficiente para instalar los acoplamientos.
Se crearon otras imperfecciones de área superficial a partir de cortes de motosierra utilizados para ajustar la longitud de la tubería entre acoplamientos. Ocasionalmente, la longitud estándar de la tubería de 50 pies no era apropiada cuando se navegaba por el área de la planta, por lo que la tubería tendría que cortarse más corta para aplicaciones específicas. Estos cortes no son cortes de fábrica y, por lo tanto, introducen un área de superficie que puede contener imperfecciones tales como cortes irregulares (fuera de escuadra), marcas de cadenas en el extremo de la tubería y exceso de material que queda de cortes ásperos.
Por último, las filtraciones no se detectaron hasta que se completó la construcción del ducto porque no se realizaron pruebas hidroeléctricas incrementales durante la construcción. Originalmente, el gerente del proyecto asignado a este proyecto tuvo que abandonar poco después de la licitación y el inicio del proyecto. Una vez que comenzó la construcción, se asignó un nuevo gerente de proyecto altamente recomendado. Mientras que el gerente de proyecto original y el ingeniero interno del proyecto discutieron las pruebas de tubería incremental, el nuevo gerente de proyecto no estaba al tanto de la necesidad y no realizó pruebas incrementales. Se desconoce por qué el nuevo gerente de proyecto no realizó pruebas hidroeléctricas en la construcción. El nuevo gerente del proyecto no estuvo disponible para esta investigación porque ya no está en este proyecto.
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