baixar PDF

Aberto em Causelink

TREINAMENTO RCA

O treinamento de Análise de Causa Raiz da Sologic fornece as ferramentas, habilidades e conhecimentos necessários para resolver problemas complexos em qualquer setor, dentro de qualquer disciplina e de qualquer escala. Saber mais

PROGRAMAS

Causelink da Sologic tem o produto de software de análise de causa raiz certo para você e sua organização. Usuários únicos podem optar por instalar o software localmente ou utilizar a nuvem. Nosso principal software de escala empresarial é entregue On Premise ou como SaaS na nuvem. Saber mais

 
Flight 191 about to crash Em 25 de maio de 1979, aproximadamente às 15h02, o voo 191 da American Airlines caiu, matando todas as 271 pessoas a bordo e 2 no solo. O avião era um DC 10, número de cauda N110AA. Este foi um voo regular.

Quando o avião acelerou durante o seu percurso de decolagem, o motor esquerdo (motor # 1) arrancou de seu suporte sob a asa. O motor estava em pleno impulso no momento. Isso empurrou o motor para frente da asa, onde a velocidade do vento, em seguida, pegou o motor e girou-o de volta para cima e sobre a asa esquerda, onde pousou na pista. Os pilotos estavam cientes de que o motor # 1 não estava mais disponível, mas não que ele não estava mais ligado à aeronave. Como haviam alcançado a velocidade de decolagem, não podiam mais abortar com segurança. O procedimento pedia que continuassem a decolar e voltassem ao aeroporto para pousar. O avião girou para trás e depois levantou voo.

No entanto, quando o motor se soltou da asa, danificou dois dos três sistemas hidráulicos, bem como o barramento elétrico número 1. Esses sistemas hidráulicos controlavam as ripas de ponta na asa esquerda. As ripas da borda de ataque estendem a borda dianteira (dianteira) da asa para frente durante os momentos em que a aeronave está voando mais devagar, como durante a decolagem e a aterrissagem. Estendendo-se para frente, eles (junto com as abas traseiras) aumentam efetivamente o tamanho da asa. Isso reduz o que é conhecido como “velocidade de perda” - a velocidade na qual o elevador não é mais fornecido.

Durante a decolagem, as lâminas da borda dianteira de ambas as asas foram totalmente estendidas para fornecer sustentação máxima. No entanto, com a perda de pressão hidráulica, não havia nada segurando as ripas esquerdas no lugar. O vento gerado pelo movimento para a frente empurrou as ripas de volta para a asa. Isso aumentou a velocidade de estol da asa esquerda. No entanto, a asa direita operou normalmente com as ripas totalmente estendidas. Isso causou um desequilíbrio na sustentação entre as asas, o que causou a queda do lado esquerdo.

Os pilotos não sabiam da posição do flape ou que a aeronave estava viajando abaixo da velocidade de estol. Isso ocorreu em parte porque os indicadores de posição do fole e indicador de posição do flape do piloto não estavam disponíveis. Estes componentes foram alimentados pelo barramento # 1, que saiu com a perda do motor # 1. O co-piloto estava no controle da aeronave, mas seus controles não incluíam a advertência da baia do stick-shaker - um recurso adicional que a American Airlines decidiu abrir mão.

O desequilíbrio no levantamento fez com que o avião atingisse um ângulo de 112 graus. Isso era simplesmente insustentável, e o avião caiu 50 segundos após a decolagem.

O motor foi liberado quando o hardware de montagem falhou. Este hardware foi danificado 8 semanas antes durante a manutenção do motor e as forças subseqüentes de múltiplas decolagens e aterrissagens degradaram-no até o ponto de falha. O dano ocorreu quando o motor estava sendo removido para manutenção. O motor está ligado a um poste, que está ligado à estrutura da asa. Os manuais de serviço da McDonnell Douglas afirmam que o motor e o pylon precisam ser removidos em etapas separadas. No entanto, as companhias aéreas que operam os DC10 descobriram que poderiam ser removidas juntas. Isso salvou muitas etapas e horas de trabalho. No entanto, isso significava que tanto o motor quanto o pilone precisavam de estabilização durante o processo.

A American Airlines optou por usar uma empilhadeira grande para estabilizar o motor e a torre durante a remoção. No entanto, esse método foi impreciso. O motorista da empilhadeira não podia ver a área de montagem e tinha que confiar nos sinais de mão de um observador. Durante esta operação de manutenção em particular, o pilão ficou preso, o que levou a equipe de manutenção a movimentar o motor para frente e para trás. Isso causou danos ao hardware de montagem traseiro. No entanto, esse dano não foi notado no momento. O trabalho foi concluído, o motor e o pilão foram reinstalados e o avião voltou ao serviço. As forças subseqüentes de múltiplas decolagens, vôos e aterrissagens acabaram levando à falha catastrófica do hardware de montagem.

Saiba mais sobre a Sologic RCA

Contate-Nos



TREINAMENTO RCA

O treinamento de Análise de Causa Raiz da Sologic fornece as ferramentas, habilidades e conhecimentos necessários para resolver problemas complexos em qualquer setor, dentro de qualquer disciplina e de qualquer escala. Saber mais

PROGRAMAS

Causelink da Sologic tem o produto de software de análise de causa raiz certo para você e sua organização. Usuários únicos podem optar por instalar o software localmente ou utilizar a nuvem. Nosso principal software de escala empresarial é entregue On Premise ou como SaaS na nuvem. Saber mais