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Erro Humano e Análise da Causa Raiz

18 de setembro de 2019

Desde a existência de humanos na terra, cometemos erros. Na maioria das vezes, esses erros não significam muito. Queimamos os ovos, esquecemos de levar as roupas da máquina de lavar para a secadora ou dizemos algo embaraçoso. Mas, às vezes, nossos erros resultam em eventos que têm impactos negativos significativos.

Avaliação de eficácia em treinamento, Modelo de Kirckpatrick

27 de agosto de 2019

A avaliação da eficiência dos treinamentos deve estar focada nas necesidades dos interessantos, em uma comparação critica das referências técnicas e metodologicas e na mensuração de compartamento entre o antes, o durante e o depois do treinamento.

A mensuração, envolve métricas qualitativas e quantitativas que devem vincular os objetivos do treinamento e os resultados obtidos.

Seu Jornal não entregue hoje!?

22 de julho de 2019

Nada melhor que você todo dia de manhã, receber seu bom e velho jornal impresso em casa. Poder sentar, tomar seu café e buscar as manchetes e matérias mais interessantes. Talvez pareça saudosista, mas talvez muitos ainda gostem desta sensação. Mas por outro lado, o que fazer quando o jornal não chega?! Telefonar no serviço ao assinante, falar com uma secretaria eletônica, "ganhar" mais um exemplar no final da assinatura. Nossa abirdagem aborada este caso, incluindo um diagrama de causa e efeito avaliando todas causasenvolvidas!

Investigação, porque fazer?

24 de junho de 2019

Muitas vezes, investigar passa a ser um hábito, uma reação natural a condição indesejada. Neste sentido esta rotina pode levar a resultados padronizados e com abordagem dos casos de modo isolado. Nossa proposta visa uma revisão deste modus operandis, e uma nova perspectiva visando a figura grande, através da analise dinamica, onde se realize uma comparação de eventos similares e se defina soluções junto a causas comuns e sistêmicas.

Fatores Críticos de Sucesso em ACR

16 de maio de 2019

Como definir a eficiencia de uma Análise de Causa Raiz? 
Descrevemos neste artigo, fatores criticos de sucesso (FCS) que devem ser levados em conta.
Além de uma serie de itens relacionados a decisão sobre qual metodo, ferramenta ou tecnica a ser escolhida.

Estamos confortáveis em relação as investigações?

25 de abril de 2019

Nossa percepção indica que praticas como 5-porquês, Ishikawa ou lista de verificações vem se autolimitando com geração de relatórios que na maioria das vezes são bem elaborados, porém não conseguem propor um plano de ação convincente e que realmente evite a recorrência.
O estado atual deve ser melhorado, pois muitos responsáveis e equipes de investigação cada vez mais convivem com um ambiente de desanimo e frustração.
Entendemos que a melhoria na pratica atual depende inicialmente de uma mudança no modo de pensar.
O modelo atual predominante está baseado na lógica cartesiana, mas no mundo real os eventos ocorrem em função de uma combinação causal aleatória em função do tempo.