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O poder da narrativa, de contar estórias na ACR

03 de maio de 2020

O poder da narrativa, relacionado a investigação de problemas e eventos. Abordamos os componentes de uma narrativa tradicional, as fontes de causas, aspectos objetivos e subjetivos e a construção como começo-meio-fim, sendo. Por outro lado, comparamos com uma narrativa causal, levando em conta priorizar causas validadas por evivências, com a minimização dos aspectos subjetivos. Realizando uma reconstrução na narrativa, sendo iniciado com os 5 porquês e caminhando para o diagrama de causa e efeito, como plataforma visual para a busca de soluções eficazes. 

Gerenciamento do Conhecimento em Investigações de Acidentes

17 de março de 2020

Observamos várias iniciativas em investigação, sendo muitas vezes desenvolvidos relatórios que sumarizam de modo didático o acidente ou evento investigado, com fins didaticos, de lições aprendidas e boas práticas.

Nossa abordagem, visa avaliar a eficiência das atuais praticas de gerenciamento do conhecimento, que na sua maioria são virtuais e a partir desta discussão propor alguma técnica que possa aprimorar estas experiências.

 

O que é Causa Raiz?

18 de fevereiro de 2020

Passa a ser fundamental um entendimento claro e objetivo sobre a definição da terminologia causa raiz. Procuramos de modo consciso transitar de uma percepção da sociedade em geral, para uma definição da Associação Americana de Qualidade e finalizando em uma conclusão consistente que foca na relação entre CAUSA RAIZ e existencia de pelo menos uma AÇÃO EFICAZ.

10 motivos para melhorar as práticas de investigação

14 de janeiro de 2020

Estamos abordando alguns tópicos de relevância relacionado a investigações de eventos, ou problemas, esta informação vem a ser dirigida para a liderança, facilitadores ou participantes de equipes de investigação. Cada tópico pode ser usado como uma referência ou uma lista de verificações, bom proveito!
 

Interface ACR e Poka Yoke

16 de dezembro de 2019

A terminologia POKA YOKE está vinculada a uma técnica de zero defeitos, através do controle da falha humana, por soluções simples e de baixo custo. Abordaremos a correlação do POKA YOKE com o método de Análise de Causa Raiz, e as interfaces existentes.

Taxa de Recorrência

21 de novembro de 2019

Uma maneira objetiva de avaliar a qualidade das investigações esta relacionado a implantação de soluções que evitem a recorrência, denominadas como soluções eficazes. Neste sentido estamos lançando, o conceito de Taxa de Recorrência, para avaliar a eficácia, abramgencia e sustentabilidade das ações Implantadas.