Patrones causales y cinco ejemplos

Los humanos son excelentes para encontrar significado en una amplia y diversa gama de datos. Esto es, en parte, porque somos muy buenos para reconocer patrones. Al principio, una nueva experiencia puede ser abrumadora. Piénselo desde la perspectiva de un bebé recién nacido (si puede). ¡No es de extrañar que lloren tanto dada la enormidad de su experiencia! Pero con el tiempo, encuentran consistencia y patrones que hacen que la sobrecarga cognitiva sea menos abrumadora, más predecible y más manejable.

Aquellos de nosotros que hacemos análisis de causa raíz para vivir también identificamos patrones que facilitan nuestro trabajo, aunque con menos gritos y llanto. Aunque enseñamos el análisis de causa y efecto como un proceso de deconstrucción de los efectos en sus causas individuales, no siempre es así como lo hacemos profesionalmente. A menudo descubrimos que hemos estado en un determinado camino antes. Uno de los beneficios de construir un grágico de lógica de causa y efecto es que nos permite agrupar experiencias pasadas similares en forma de "patrones causales" genéricos. Estos patrones causales se definen a un nivel más alto de abstracción. No son específicos, pero proporcionan al investigador un punto de partida que puede ayudar a acelerar el análisis de la causa raíz al tiempo que mejora la calidad. Entonces, pensamos que sería útil publicar algunos de nuestros favoritos. Esta lista no es de ninguna manera exhaustiva. Pero debería ser útil en una variedad de aplicaciones y demostrará la utilidad de los patrones de causa en general.

Derrames

Un derrame puede definirse como cualquier forma de pérdida de contención primaria. Los ejemplos incluyen una taza de leche derramada por un niño pequeño o una descarga de amoníaco de 50.000 galones.

La mayoría de los derrames son causados ​​por:

1. Derrame inicial: contenedor dañado, válvula abierta, contenedor pinchado o cualquier otro tipo de evento iniciador similar. Tenga en cuenta que hay algunas condiciones implícitas. Por ejemplo, el recalcado del recipiente significa que el recipiente estaba suficientemente inclinado en tal grado para permitir que la sustancia sobrepase el borde del recipiente. Un pinchazo solo dará como resultado un derrame si ocurre por debajo del nivel de sustancia en el recipiente. Lo mismo ocurre con una válvula abierta: el flujo de entrada a la válvula debe estar por debajo del nivel de la sustancia. Si es necesario, estos pueden ser "descomprimidos" para mostrar el detalle más granular. El inicio del derrame puede ser una forma de superación, que se describe a continuación. Por ejemplo, cuando una taza se inclina hacia cierto ángulo antes de que se derrame el líquido en el interior. También puede ser el resultado del impacto, como cuando una taza se ve afectada con la fuerza suficiente como para alterar la taza.

2. Sustancia en el contenedor: para derramar algo, sea lo que sea, debe estar presente en el contenedor.

3. Punto de salida en el contenedor: debe haber un camino desde el cual el contenido sale del contenedor.

Dañar

1. Contacto: la mayoría de las formas de daño involucran contacto de algún tipo. Dos coches chocando entre sí, un vaso golpeando el suelo o un objeto que cae golpeando a alguien en la cabeza: todos son formas de contacto.
2. Fuerza suficiente: el contacto por sí solo no es suficiente; también necesita una cantidad de fuerza suficiente para causar daños. Por ejemplo, una gota de lluvia puede caer a miles de pies de una nube sobre su cabeza, pero no daña cuando te golpea. Una piedra de granizo del tamaño de una pelota de golf, por otro lado, puede tirarte al suelo. La diferencia es la cantidad de fuerza asociada con el contacto.

Excedencia

1. Resultado esperado: puede ser una hora de inicio de reunión programada, una especificación de fábrica, una fecha de vencimiento de mantenimiento preventivo, un peso deseado, una fecha límite, una fecha de entrega deseada, etc.
2. Valor real: este es el valor real, como la hora real de inicio de la reunión, la dimensión real de la parte, cuándo se realizó la actividad de mantenimiento preventivo, el peso real, la fecha de entrega real, etc.

Fuego

1. Fuente de ignición: un golpe de cerilla, el contacto con una fuente de calor existente, una chispa estática (circuito completo, descrito arriba) son todos los tipos de ignición.
2. Material combustible: Eso es lo que quema. Bueno, como se me explicó recientemente durante una investigación de incendios, los gases que se producen por el calor son los que realmente se queman, pero se entiende la idea.
3. Oxígeno: la mayoría de los incendios requieren una fuente de oxígeno. A menudo, esto es solo la atmósfera, pero si ocurre un incendio en un entorno que se supone que es inerte, este camino se vuelve muy valioso.

Error humano

1. La persona tomó medidas: las posibilidades son infinitas, pero digamos que iniciaron la actividad de carretillas elevadoras para mover una paleta de productos desde el área de producción hasta el área de productos terminados.
2. El plan fue defectuoso: las personas actúan por alguna razón, como mover el producto que se ha completado desde el área de producción al área de productos terminados. Pero si su plan omitió consultar con los operadores a cargo de la producción antes de mover el producto, entonces hubo una brecha en el plan. Es posible que hayan ejecutado con éxito el movimiento, pero el resultado no fue el que pretendían.
3. La ejecución fue defectuosa: el mismo ejemplo que el anterior, pero esta vez el producto estaba completo y listo para ser movido, pero el conductor de la carretilla elevadora chocó contra una pared y destruyó todos los productos terminados en la plataforma. Oops. En este caso, el plan estaba bien, pero la ejecución se rompió.

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