Descargar PDF

Abrir en Causelink

ENTRENAMIENTO de ACR

La capacitación en análisis de causa raíz de Sologic proporciona las herramientas, las habilidades y el conocimiento necesarios para resolver problemas complejos en cualquier sector, dentro de cualquier disciplina y en cualquier escala.

Lea más
 

SOFTWARE

Sologic tiene el software de análisis de causa raíz adecuado para Usted y su organización. Los usuarios individuales pueden optar por instalar el software localmente o utilizar la nube. Nuestro software insignia a escala empresarial se entrega On Premise, instalado en la red de la organización, o como SaaS, en la nube. 

 Lea más

El 25/7/2010, transfirieron a una paciente a su habitación desde la oficina de correos. En el transcurso de 12 horas, la paciente desarrolló una picazón persistente y extremadamente incómoda en todo su cuerpo. Esto se debió a una reacción adversa, pero no letal, a Fentynal. El personal del hospital durante la noche no reconoció la reacción. Cuando el equipo de manejo del dolor entró en servicio por la mañana, el problema fue reconocido y resuelto.

Recomendaciones: 1. Monitorear a los pacientes de cerca por todas las reacciones adversas, incluyendo las molestias, especialmente si nunca antes se han sometido a una cirugía mayor. 2. Controle otras afecciones además de anaflaxis u otros problemas que amenacen la vida. 3. Capacite a las enfermeras para reconocer los síntomas de la reacción adversa de Fentanilo. 4. Entrene al paciente y a los miembros de su familia a vigilar los síntomas de reacciones adversas. 5. Alguien del manejo del dolor debe estar de guardia durante los turnos nocturnos y debe responder a casos extremos de malestar del paciente.

Pills spilling out Resumen de causa y efecto
El 25/7/2010, transfirieron a una paciente a su habitación desde la oficina de correos. En el transcurso de 12 horas, la paciente desarrolló una picazón persistente y extremadamente incómoda en todo su cuerpo. Esto se debió a una reacción adversa, pero no letal, a Fentynal. Le habían administrado una Epidural de Fentynal como el estándar de atención para la cirugía abdominal mayor. Fentynal puede causar una reacción de picazón en algunos pacientes. En este caso, la situación empeoró cada vez más porque no fue reconocida por el personal del hospital nocturno ya que el paciente continuó autoadminándose dosis cada 10 minutos. Es el estándar de atención prescribir el manejo autoadministrado del dolor en muchos tipos de cirugía. La paciente tenía dolor debido a su reciente cirugía abdominal y, por lo tanto, estaba intentando activamente controlar el nivel de dolor. Esto aumentó el nivel sérico de Fentynal a lo largo del tiempo hasta un nivel máximo, que luego se mantuvo. El personal nocturno (enfermeras y compañeros haciendo rondas) no reconoció el problema como una reacción a Fentynal. La picazón no es poco común después de la cirugía, pero normalmente desaparece. Además, están principalmente preocupados por problemas que amenazan la vida, como la anaflaxis. El paciente no estaba experimentando síntomas potencialmente mortales. Básicamente, el personal del hospital pensó que podría ser una experiencia incómoda, pero aún relativamente normal, que pasaría en un período relativamente corto de tiempo. El manejo del dolor llegó por la mañana para encontrar a la paciente con una incomodidad extrema, llorando y molesta porque el personal no respondía a sus necesidades. La familia también estaba molesta. La enfermera de control del dolor reconoció inmediatamente el problema y cambió los medicamentos a Lidocaína. En un período de tiempo muy corto, la picazón disminuyó. El paciente permaneció con Lidocaína hasta que se extrajo la epidural unos días después. La anestesiología no realizó pruebas para reacciones no letales, y esta es la práctica estándar. Para cuando se administró el Fentynal, el paciente ya estaba bajo anestesia general y, por lo tanto, no podría informar al equipo quirúrgico sobre su estado.

Conozca más sobre Sologic ACR

Contáctenos


 

ENTRENAMIENTO de ACR

La capacitación en análisis de causa raíz de Sologic proporciona las herramientas, las habilidades y el conocimiento necesarios para resolver problemas complejos en cualquier sector, dentro de cualquier disciplina y en cualquier escala.

Lea más
 

SOFTWARE

Sologic tiene el software de análisis de causa raíz adecuado para Usted y su organización. Los usuarios individuales pueden optar por instalar el software localmente o utilizar la nube. Nuestro software insignia a escala empresarial se entrega On Premise, instalado en la red de la organización, o como SaaS, en la nube. 

 Lea más