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La capacitación en análisis de causa raíz de Sologic proporciona las herramientas, las habilidades y el conocimiento necesarios para resolver problemas complejos en cualquier sector, dentro de cualquier disciplina y en cualquier escala.

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Este es un desafío de ACR, por decir lo menos, porque pasaron tantas cosas en un corto período de tiempo. Esencialmente, el sistema estaba en capacidad cuando experimentó algunas fallas que, en circunstancias normales, hubieran sido relativamente fáciles de manejar y probablemente no hubieran resultado en un resultado tan catastrófico. Y aunque un empleado resultó herido, afortunadamente nadie murió.

El 9 de febrero de 2017, el área de Seattle estaba experimentando una gran cantidad de precipitaciones. Gran parte de Seattle depende de un sistema combinado de alcantarillado de aguas pluviales/residuales. Esto significa que durante las fuertes lluvias, las instalaciones de tratamiento de aguas residuales experimentan volúmenes significativos. En tales eventos, aproximadamente el 90% del volumen se atribuye a las aguas pluviales y el otro 10% a las aguas residuales. La instalación de tratamiento de West Point está ubicada en Puget Sound, en el vecindario de Magnolia. Tiene una capacidad de aproximadamente 440 millones de galones por día (mgd).

En esta noche, la planta estaba operando cerca de su capacidad cuando una falla eléctrica cerró la energía a parte de la planta, incluidas las bombas de descarga de efluentes 1 y 2, así como un sistema hidráulico que era la única fuente de energía hidráulica para las válvulas de control de flujo de efluentes. La planta usa un total de cuatro bombas de descarga de efluentes, pero solo durante la marea alta. En marea baja, las bombas no son necesarias. Cuando el sistema hidráulico perdió potencia, las válvulas (por diseño) fallaron a la posición cerrada. De las cuatro bombas de descarga de efluentes totales, en el momento de la pérdida de energía, las bombas 2, 3 y 4 estaban funcionando mientras la bomba 1 estaba en modo de espera. La bomba 2 de efluentes se apagó cuando perdió potencia. Y las bombas de efluentes 3 y 4, bombeando contra las válvulas de control de flujo cerradas, experimentaron una alta vibración, lo que provocó que cerraran poco después. En este punto, muy poco efluente puede salir de la planta. Sin embargo, millones de galones siguen fluyendo.

Cuando se cerraron las bombas de flujo de efluentes, el efluente comenzó a acumularse inmediatamente río arriba en el pozo húmedo de la Estación de Bombeo de Efluentes (EPS) hasta que se disparó el indicador de alta presión del EPS. Esto causó que las compuertas del vertedero se cerraran aguas arriba en los tanques de sedimentación primaria, deteniendo el flujo en ese punto. Pero luego los tanques de sedimentación primaria comenzaron a llenarse. Estos tanques están equipados con dos interruptores flotantes de gran altura que detienen las bombas de aguas residuales sin procesar aguas arriba y abren el bypass del sistema. Sin embargo, uno de ellos no funcionó correctamente debido a una varilla de flotación doblada. Estos interruptores tienen un historial de falla. Las varillas se doblan fácilmente, lo que impide que los flotadores disparen el interruptor.

Los operadores en el turno en ese momento tenían dificultades para resolver problemas con precisión exactamente lo que estaba sucediendo. No sabían que las válvulas de control de flujo aguas abajo de las bombas de descarga de efluentes habían fallado debido a la falta de energía hidráulica. Y tampoco se dieron cuenta de que las compuertas del vertedero en los tanques de sedimentación primaria habían sido cerradas (y bloqueadas en su lugar) por el interruptor de alta seguridad en la estación húmeda de la estación de bombeo de efluentes. Y había tantas alarmas (2.100 en una hora) que los operadores en la Sala de Control simplemente estaban abrumados con información.

A medida que las aguas residuales continuaron siendo bombeadas (y no fuera), los Tanques de Sedimentos Primarios se sobrepasaron y comenzaron a inundar la planta. Los operadores se dieron cuenta de que estaban en peligro y evacuaron rápidamente el área. Sin embargo, un operador cayó parcialmente en un tanque a través de una rejilla que se había forzado a salir de su lugar y se lesionó. Otros operadores ayudaron a extraerla y llevarla a un lugar seguro donde pudieron brindar primeros auxilios.

Los operadores pudieron solucionar correctamente el hecho de que las válvulas de control de flujo no se cerraron debido al sistema hidráulico común. Luego instalaron un sistema hidráulico de respaldo que les permitió abrir las válvulas y reiniciar las bombas de efluentes.

Los operadores también pudieron cerrar manualmente las bombas de aguas residuales sin procesar. Esto causó que los niveles de aguas negras y aguas residuales se elevaran, lo que provocó el desvío de la planta. Los niveles aguas abajo comenzaron a caer. Y las aguas negras comenzaron a fluir directamente hacia Puget Sound.

* NOTA: SOLOGIC NO INVESTIGÓ ESTE INCIDENTE CON NINGUNA CAPACIDAD OFICIAL O PROFESIONAL. EL ÚNICO PROPÓSITO DE ESTE EJEMPLO SE DEBE UTILIZAR COMO OPORTUNIDAD DE APRENDIZAJE PARA DEMOSTRAR CÓMO SE ANALIZARÁ UN INCIDENTE DE ALTO VALOR Y ALTO RIESGO UTILIZANDO EL MÉTODO SOLÓGICO DE ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ Y EL SOFTWARE DE CAUSELINK. FUENTES PRIMARIAS DE INFORMACIÓN PARA ESTE EJEMPLO ACR SON EL (EXCELENTE Y DETALLADO) INFORME INDEPENDIENTE AECOM COMISIONADO POR EL CONDADO DE KING Y SEATTLE TIMES REPORTING. TENEMOS INFORMACIÓN SIMPLEMENTE REANUDADA ANTERIORMENTE PUBLICADA POR OTROS. ¡DISFRUTAR!

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