Descargar PDF

Abrir en Causelink

ENTRENAMIENTO de ACR

La capacitación en análisis de causa raíz de Sologic proporciona las herramientas, las habilidades y el conocimiento necesarios para resolver problemas complejos en cualquier sector, dentro de cualquier disciplina y en cualquier escala.

Lea más
 

SOFTWARE

Sologic tiene el software de análisis de causa raíz adecuado para Usted y su organización. Los usuarios individuales pueden optar por instalar el software localmente o utilizar la nube. Nuestro software insignia a escala empresarial se entrega On Premise, instalado en la red de la organización, o como SaaS, en la nube. 

 Lea más

Nota de Sologic:

Las investigaciones sobre la crisis del agua de Flint están en curso. Nuestro análisis de causa raíz descubrió muchas áreas que simplemente se encuentran en punto muerto sin respuestas. Esas respuestas pueden llegar a tiempo. Sin embargo, hay suficiente información disponible de una variedad de fuentes creíbles para que comprendamos a un nivel bastante detallado lo que sucedió en Flint.

También se debe notar que este problema está altamente politizado. La politización de cualquier problema se suma a su complejidad debido a la introducción sistémica de sesgo. El objetivo de un análisis de causa raíz es encontrar hechos basados ​​en la evidencia, mostrar cómo interactúan entre sí para provocar un evento adverso y luego utilizar esa comprensión para identificar soluciones efectivas. Los prejuicios de los investigadores y reporteros hacen que encontrar hechos basados ​​en la evidencia sea difícil, pero no imposible.

Finalmente, debemos divulgar que este análisis de causa raíz se basa en información públicamente disponible de una variedad de fuentes, no una investigación independiente realizada por Sologic. Sologic no tiene capacidad oficial para investigar lo que sucedió en Flint y no queremos dar a entender que este sea el caso. El objetivo principal de este análisis de causa raíz es que se use como ejemplo para nuestros estudiantes y otros.

Este ACR divide la crisis de Flint en dos ramas principales: el peligro para la salud pública, representado por el agua contaminada, y la respuesta de todos los niveles del gobierno: de local a estatal y federal. Esta es una estrategia que a menudo empleamos para examinar tanto la "ruta de error" (en este caso, el agua contaminada) como la "ruta de respuesta" que puede mitigar o exacerbar el impacto global del problema.

Un gran problema como este requiere una configuración adecuada para que el análisis de causa y efecto se desarrolle de forma ordenada. El punto focal (problema que se analiza) de "Impacto público negativo - Crisis hídrica de pedernal" es deliberadamente amplio, pero limitado al problema de la contaminación del agua. Las causas del impacto de la crisis son dos: 1) El agua estaba contaminada; y 2) La respuesta de todos los niveles del gobierno a la crisis fue demorada e ineficaz. La combinación de estos dos principales temas causales explica en un alto nivel la gravedad del problema. El siguiente nivel de causas también es importante. Comenzamos ampliamente con "agua contaminada" pero luego tenemos que dividirla en tres contaminantes individuales: plomo, bacteria legionela y trihalometano. Cada uno de estos tiene causas separadas y por lo tanto requieren un análisis divergente. Del mismo modo, las brechas de respuesta del gobierno deben examinarse en cada nivel del gobierno. Por lo tanto, dividimos esta sección por la taxonomía del gobierno de los niveles local, estatal y federal, y luego dividimos cada uno de ellos según corresponda para examinar las causas específicas en cada nivel.

Analizar un gran problema como este requiere un poco de moderación junto con una organización y enfoque sustanciales, ya que los detalles pueden volverse rápidamente abrumadores. Pero una vez que se completa la configuración, el resto del análisis de causa y efecto es relativamente fácil de construir, siempre y cuando la información esté disponible. Sin embargo, como se mencionó anteriormente, aún se está descubriendo información sobre este problema, por lo que este informe debe considerarse provisional. Aún así, proporciona un ejemplo oportuno de un análisis de causa raíz en un evento importante.

Resumen de causa y efecto
El 25 de abril de 2014, la Ciudad de Flint suspendió el uso del agua suministrada por el Departamento de Agua y Alcantarillado de Detroit y comenzó a abastecer el agua de la ciudad del Río Flint. En unos pocos meses, los residentes comenzaron a informar que el agua del grifo estaba turbia, descolorida y de sabor desagradable. Los residentes también comenzaron a informar problemas de salud, como pérdida de cabello y pestañas, problemas estomacales y erupciones cutáneas, entre otras dolencias. Estas dolencias coincidieron con el cambio en el suministro de agua. Sin embargo, la respuesta del gobierno a todos los niveles se retrasó. A los residentes se les aseguró que el agua estaba bien y que no tenían nada de qué preocuparse. Pero esto fue incorrecto. El agua del grifo en muchos lugares contenía niveles peligrosamente altos de plomo, en algunos casos lo suficientemente altos como para que el agua del grifo cumpliera con el estándar federal de desechos tóxicos. El agua del grifo también contenía niveles elevados de bacterias e-coli, bacterias legionella y trihalometano (un subproducto del cloro que interactúa con compuestos orgánicos). Es importante tener en cuenta que existe una variación natural en la contaminación del hogar al hogar: Flint tiene un gran número de hogares, cada uno de los cuales puede tener un nivel diferente de riesgo de contaminación por plomo. Sin embargo, las metodologías de prueba deben iluminar las áreas con mayor riesgo, lo que permite a las autoridades responder adecuadamente.

Causas de la contaminación del agua:
El agua potable de Flint contenía niveles inaceptablemente altos de plomo, bacteria Legionella y trihalometano (THM). No está claro dónde se originó la bacteria legionella o si se relacionó causalmente con este evento general en este momento. Detectaron niveles altos, pero todavía no conocen (y quizás nunca) la fuente. Sin embargo, es relevante debatir en el contexto del problema más amplio de la calidad del agua porque, independientemente de la fuente, la presencia de la bacteria legionella en niveles detectados debería haber desencadenado una respuesta del gobierno, y no fue así.

Sin embargo, las causas de los niveles de THM son conocidas. Los niveles de THM están regulados por la EPA ya que se sospecha que es un peligro para la salud. Se descubrieron altos niveles de bacterias e-coli en el suministro de agua de Flint, lo que provocó la decisión de tratarlo con cloro. El cloro mata e-coli, pero en niveles altos interactúa con otros orgánicos en el agua, uno de los cuales es THM. Al igual que con la bacteria legionella, esto es relevante porque coincidió con el cambio en la fuente de agua y no desencadenó la respuesta gubernamental apropiada de manera oportuna.

El plomo, sin embargo, ha sido el principal foco de atención. El plomo, en cualquier nivel, es peligroso para los humanos, especialmente para los niños. El estándar general para los niveles de plomo en el agua es la Regla de plomo y cobre de la EPA (LCR). Establece el nivel de plomo máximo aceptable en 15 partes por mil millones. La concentración de plomo en el agua de Flint varió de grifo a grifo, pero fue dramáticamente más alta (en un caso tan alto como 13.200 ppb) en amplias secciones de la ciudad. Estos niveles elevados coincidieron con el cambio en el suministro de agua al río Flint y fue causado por el proceso de corrosión.

En un nivel alto, la química de la corrosión es bastante simple: los átomos de un material se transfieren a otro. En este caso, el plomo (de tuberías, accesorios y soldadura existentes) se sometió a agua ácida. El agua ácida, con el tiempo, disuelve parte del plomo.

Las tuberías de plomo se han utilizado durante mucho tiempo. El plomo era abundante, barato y fácil de trabajar. Además, los peligros no se entendieron claramente hasta tiempos más modernos. Sin embargo, a través del proceso de control químico de la corrosión, las tuberías de plomo pueden volverse seguras. Las plantas de tratamiento de agua inyectan inhibidor de corrosión de fosfato en el agua que, con el tiempo, deposita una capa protectora sobre el interior de las tuberías. Esto encapsula el cable, evitando que se disuelva. El nivel de ph del agua también se trata para mantenerlo dentro de un rango neutral. Por lo tanto, el proceso de inhibición de la corrosión química gestiona eficazmente los riesgos de las tuberías de plomo heredadas.

El agua del río Flint tiene un ph relativamente bajo, es ácida. Las causas de esto no están claras en este punto, pero el pH bajo indica el nivel corrosivo del agua del río Flint. En unos pocos meses, el agua ácida consumió la capa protectora dentro de las tuberías, exponiendo el plomo. Luego fue capaz de reaccionar con el plomo, aumentando así los niveles de plomo en el suministro de agua.

Control de corrosión:
Después de hacer el cambio al río Flint, el Departamento de Calidad del Agua de Flint decidió no controlar activamente la corrosión. Antes, cuando el agua venía de Detroit, ya estaba tratada. Sin embargo, una vez que se hizo el cambio, se adoptó una actitud de "esperar y ver". La carga de la prueba pasó de "demostrar que es seguro" a "demostrar que no es seguro".

Para resumir, el agua ácida más el tiempo más el control de corrosión de plomo menos es igual a agua envenenada con plomo.

Interruptor en suministro de agua:
La ciudad de Flint se encuentra en graves dificultades financieras, y lo ha estado por algún tiempo. El estado de Michigan ha designado a "gerentes de emergencia" que reemplazan la autoridad del gobierno local elegido. Es su trabajo hacer que las cosas funcionen financieramente para la ciudad, y tienen amplios poderes para hacerlo. Se está estableciendo un nuevo suministro de agua (la Autoridad del Agua de Karegnondi). El cambio a esta fuente se estimó para salvar a la ciudad $ 200 millones de dólares en un período de 25 años. Sin embargo, este sistema aún no se ha completado. Mientras tanto, se tomó la decisión de cambiar temporalmente al río Flint. El río Flint había sido el suministro de agua de reserva designado, y por lo tanto se consideró una solución provisional aceptable.

Es seguro decir que nadie involucrado predijo la magnitud de la crisis que esta decisión estaba poniendo en marcha. Sin embargo, esto es parte del problema. La ciudad de Flint no tenía experiencia con un cambio importante en el suministro de agua. Eran, en la capacidad que existía en el momento del cambio, incapaces de anticipar y mitigar los riesgos. Su nivel de experiencia, junto con el deseo de una respuesta financiera rápida, proporcionaron un ambiente fértil para que un evento de esta magnitud tuviera lugar.

La Ciudad de Flint no estaba preparada en prácticamente todos los niveles para un proyecto como este. El nivel de experiencia de los gerentes involucrados fue limitado. Las metodologías de muestreo de la calidad del agua fueron inadecuadas en el sentido de que no identificaron los hogares correctos para evaluar y no siguieron los métodos de muestreo prescritos. La planta de tratamiento de agua Flint estaba desactualizada debido a la falta de inversión. Y hubo brechas en el proceso de controles y equilibrios debido al poder que tenían los administradores de emergencias.

El Departamento de Salud del Condado de Genessee podría haber concienciado sobre las altas concentraciones de plomo en las muestras de sangre de los niños, así como la presencia de bacterias legionella. Pero no lo hicieron, principalmente debido al hecho de que no asignaron recursos suficientes para la tarea.

La EPA federal retrasó el ejercicio de su autoridad porque depende principalmente de las agencias ambientales a nivel estatal para hacer cumplir la LCR. Y permite diferentes estrategias de cumplimiento con respecto al LCR; no existe un enfoque coherente de cumplimiento.

Gobierno del estado de Michigan: averías en varios niveles:
El Departamento de Calidad Ambiental de Michigan (MDEQ) es responsable de hacer cumplir la LCR. Sin embargo, el MDEQ aplicó incorrectamente la regla, su personal fue desdeñoso e insensible a las quejas y los informes, y demoraron la aceptación de la asistencia de los expertos principales de la EPA. Esto dio lugar a niveles de plomo por debajo del informe durante un período de meses que retrasó la respuesta, lo que prolonga y exacerba el impacto del agua contaminada.

El Departamento de Salud y Servicios Humanos de Michigan (MDHHS, por sus siglas en inglés) no recopiló suficientes datos sobre los niveles de plomo en la sangre infantil como lo requiere Medicaid. Los datos que recopilaron no se analizaron de manera oportuna. Y una vez que se completó el análisis, no interpretaron correctamente los datos del nivel de plomo en la sangre. La suposición por defecto era que los altos niveles de plomo se debían a alguna otra razón distinta al cambio en el suministro de agua.

La oficina del Gobernador se basó en información inexacta de MDEQ y MDHHS, y descontó otras fuentes de información precisa.

Finalmente, la respuesta a las quejas de los residentes en todos los niveles del gobierno se retrasó. Los clientes hicieron numerosas quejas que fueron ignoradas. Y las muestras de agua del grifo marrón, turbia y decolorada fueron descartadas como "dentro de límites aceptables".

Más información, sin duda, saldrá en los meses y años venideros. Por ahora, esperamos que esto sea útil como una guía para el uso del análisis de la causa raíz de Sologic aplicado a un gran problema.

Conozca más sobre Sologic ACR

Contáctenos

 

ENTRENAMIENTO de ACR

La capacitación en análisis de causa raíz de Sologic proporciona las herramientas, las habilidades y el conocimiento necesarios para resolver problemas complejos en cualquier sector, dentro de cualquier disciplina y en cualquier escala.

Lea más
 

SOFTWARE

Sologic tiene el software de análisis de causa raíz adecuado para Usted y su organización. Los usuarios individuales pueden optar por instalar el software localmente o utilizar la nube. Nuestro software insignia a escala empresarial se entrega On Premise, instalado en la red de la organización, o como SaaS, en la nube. 

 Lea más